O Principal objetivo do FATCA (Foreign Account Tax Compliance) é o combate à evasão fiscal dos Estados Unidos, aumentando a transparência das informações sobre as pessoas consideradas residentes para fins fiscais, naturalizados norte-americanos, residentes nos EUA e pessoas que permaneceram nos EUA por pelo menos 31 dias durante o ano corrente e 183 dias durante o triênio, que se enquadram no conceito de US Person- Pessoa dos EUA, que mantenham contas e investimentos por meio de contas abertas em instituições financeiras.
Nome:
Matrícula:	CPF:
Possui outra cidadania ou residência em outro país? Sim Não Se a resposta for “SIM”, qual(is):
Nascido nos EUA? Sim Não
Possui endereço ou caixa postal fora do Brasil? Sim Não Se a resposta for “SIM”, qual(is):
Caso possua, informe o seu número de telefone no exterior:
Possui imóvel nos EUA? Sim Não Se a resposta for “SIM”, quantos imóveis?
Possui procuração outorgada por uma pessoa com endereço nos EUA ou a favor de uma pessoa com endereço nos EUA? Sim Não
Possui visto de residência permanente válido em outros países (Exemplo: Green Card) Sim Não Se a resposta for “SIM”, em qual(is) país(es):
Possui participação societária (mais de 10%) em alguma empresa dos EUA? Sim Não Se a resposta for “SIM”, informar a(s) empresa(s) e % de participação:
Possui conta em instituições financeiras dos EUA? Sim Não Se a resposta for “SIM”, informar qual(is):

É o beneficiário final em seus investimentos e operações? Sim Não Se a resposta for “NÃO”, informar por conta de quem opera:
Possui alguma fonte de renda nos EUA? Sim Não Se a resposta for “SIM”, informar qual(is):
Permaneceu nos EUA por 30 dias ou mais nos últimos 12 meses? Sim Não Se a resposta for “SIM”, informar qual o período:
Permaneceu nos EUA por 183 dias ou mais no último triênio? Sim Não Se a resposta for “SIM”, informar qual o período:
Caso possua residência em outro país além dos EUA, informar o número de identificação e país:

Declaro para os devidos fins de direito sob as penalidades da lei, que todas as informações constantes neste formulário são verídicas.

________________________________ ____________________________

LOCAL E DATA ASSINATURA

Este termo deve ser assinado e enviado a PREVES. São três opções de envio: Entrega na Sede da PREVES; Envio pelos correios para o endereço da PREVES (sugerimos o uso do serviço AR); ou, digitalizar e enviar para o e-mail fatca@preves.es.gov.br.

Observações:

1- O e-mail do remetente deve ser OBRIGATORIAMENTE o que consta no cadastro do participante na PREVES.

2- Em caso de envio digitalizado, a via original deve ser mantida com os demais documentos da PREVES, pois a qualquer momento o mesmo pode ser solicitado pela RFB para esclarecimentos e/ou diligências.